به گزارش روابط‌عمومی دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران، جلسه پرسش و پاسخ ژورنال‌کلاب گروه مدیریت و اقتصاد دارو دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران، در ادامه نشست ۱۳ مهرماه ۱۴۰۵ با موضوع «بررسی نظام سلامت کوبا: درس‌هایی برای ایران»، با ارائه دکتر کیانا صمدایی و راهنمایی دکتر عباس کبریایی‌زاده، روز ۲۰ مهرماه ۱۴۰۵ برگزار شد. در این نشست، ثبات سیاست‌های سلامت، چالش‌های تأمین مالی دارو، تغییر رویکردها با جابه‌جایی دولت‌ها و راهکارهای ارتقای حکمرانی نظام سلامت ایران با نگاهی تطبیقی به تجربه کوبا بررسی شد.

ثبات سیاست‌ها؛ حلقه مفقوده حکمرانی سلامت

در این جلسه، یافته‌های ارائه پیشین درباره ثبات سیاستی در نظام سلامت کوبا مرور شد. بر اساس مباحث مطرح‌شده، کوبا با حفظ اهداف کلان و تغییر ابزارهای اجرایی متناسب با شرایط، توانسته است تداوم سیاست‌ها را دنبال کند؛ تمرکز تصمیم‌گیری، محدودبودن نفوذ گروه‌های فشار قدرتمند و حمایت‌های خارجی نیز از عوامل مؤثر در این روند عنوان شد.

در مقابل، تجربه برخی کشورهای چندحزبی نشان می‌دهد که وجود نهادهای نیمه‌مستقل و منابع مالی تضمین‌شده نیز می‌تواند به استمرار سیاست‌های سلامت کمک کند. در مقایسه با این تجربه‌ها، مراقبت‌های اولیه و شبکه بهورزی در ایران از ثبات نسبی برخوردارند، اما تأمین مالی دارو همچنان با نوسان روبه‌روست و اختیارات و اهرم‌های تصمیم‌گیری میان وزارت بهداشت، بانک مرکزی، سازمان برنامه و بودجه و بیمه‌ها توزیع شده است.

ایران؛ میان رویکرد رفاهی و سازوکارهای بازار

یکی از محورهای اصلی بحث، نبود الگوی کلان و روشن در حکمرانی سلامت ایران بود. شرکت‌کنندگان با اشاره به اهدافی همچون پوشش همگانی بیمه و کاهش پرداخت از جیب، مطرح کردند که جهت‌گیری‌های اعلام‌شده در سیاست‌های سلامت با رویکرد رفاهی هم‌خوانی دارد، اما سازوکارهای اجرایی در مواردی از منطق بازار پیروی می‌کنند.

در این بخش، این پرسش مطرح شد که ایران باید از کدام الگوی حکمرانی سلامت پیروی کند. تجربه کشورهایی با اقتصاد بازار که در عین حال بیمه‌های اجتماعی و خرید راهبردی خدمات از سوی دولت را حفظ کرده‌اند، از جمله موضوعات مورد اشاره بود. همچنین، با توجه به پراکندگی ساختار تولید و ارائه خدمات در ایران، نظام سلامت کشور نظامی آمیخته توصیف شد که نمی‌توان آن را به‌طور کامل دولتی یا بازارمحور دانست.

برزیل نیز به‌عنوان نمونه‌ای قابل‌تأمل مطرح شد؛ کشوری با نظام سلامت پیچیده و جمعیتی رو به سالمندی که در مسیر اداره نظام سلامت، از تمرکز کامل به سمت الگوهای نیمه‌متمرکز حرکت کرده است.

تداوم سیاست‌ها؛ فراتر از تغییر دولت‌ها

در ادامه، تأکید شد که در ارزیابی نظام‌های سلامت، بیش از تک‌حزبی یا چندحزبی بودن ساختار سیاسی، باید به شاخص‌هایی همچون عقلانیت تصمیم‌گیری، شفافیت، پاسخ‌گویی و تداوم سیاست‌ها توجه کرد.

در این چارچوب، چهار سطح برای تحلیل نظام سلامت پیشنهاد شد: ساختار سیاسی و نهادی، سازوکارهای حکمرانی، تداوم و کیفیت سیاست‌ها و در نهایت پیامدهای حاصل از اجرای آن‌ها. بر این اساس، یکی از چالش‌های نظام سلامت ایران، عبور سریع از مباحث بنیادین حکمرانی به موضوعات اجرایی، بدون تعیین تکلیف چارچوب کلان سیاست‌گذاری عنوان شد.

طرح‌هایی مانند پزشک خانواده، طرح تحول نظام سلامت و دارویار نیز به‌عنوان نمونه‌هایی از تغییر یا بازتعریف سیاست‌ها با جابه‌جایی دولت‌ها مورد بحث قرار گرفتند. در این زمینه، بر ضرورت پرهیز از کنارگذاشتن برنامه‌های پیشین بدون ارزیابی دقیق تأکید شد و این نکته مورد توجه قرار گرفت که تجربه ناکامی طرح‌ها نباید به نتیجه‌گیری درباره بی‌فایده‌بودن مداخله و اصلاحات منجر شود.

از پزشک خانواده تا سامانه تیتک؛ چرا برخی سیاست‌ها به نتیجه نمی‌رسند؟

بخش دیگری از نشست به بررسی ریشه‌های ناکامی برخی برنامه‌های سلامت اختصاص داشت. در تحلیل طرح پزشک خانواده، ضعف حکمرانی و طراحی سازوکارهای اجرایی، به‌جای مقصر دانستن مردم، مورد تأکید قرار گرفت. بر اساس مباحث مطرح‌شده، هم‌راستانبودن منافع ارائه‌دهندگان خدمت با اهداف طرح، مشارکت ناکافی بیمه‌ها و تأمین‌نشدن منابع مالی مورد نیاز، از جمله عواملی بودند که اجرای این برنامه را با مشکل مواجه کردند.

در مقابل، سامانه تیتک به‌عنوان نمونه‌ای از ایجاد ارتباط میان اجزای مختلف زنجیره دارو مطرح شد؛ به‌گونه‌ای که خطا در تولید، توزیع یا عرضه دارو می‌تواند پیامدهایی برای تخصیص ارز، سهمیه‌بندی و عملکرد داروخانه‌ها داشته باشد. در این مقایسه، بر ضرورت پیوند مؤثر سیاست‌های دارویی با سازوکارهای تأمین مالی تأکید شد؛ پیوندی که به اعتقاد حاضران، در طراحی و اجرای طرح دارویار به‌اندازه کافی شکل نگرفته بود.

همچنین پیشنهاد شد سیاست‌های حوزه سلامت با درنظرگرفتن ابعاد فرهنگی، اقتصادی و امنیتی تدوین شوند تا امکان ارزیابی جامع‌تر پیامدها و افزایش قابلیت اجرای آن‌ها فراهم شود.

نهاد مستقل سیاست‌گذاری؛ راهکاری برای کاهش ناپایداری؟

ایجاد نهادی مستقل برای سیاست‌گذاری سلامت، با الگوبرداری از برخی ویژگی‌های بانک مرکزی، از دیگر پیشنهادهای مطرح‌شده در این جلسه بود. هدف از این پیشنهاد، کاهش تأثیر تغییر دولت‌ها بر سیاست‌های بلندمدت سلامت و تقویت تداوم تصمیم‌گیری عنوان شد. تربیت مدیران متخصص و پیش‌بینی سازوکارهای مناسب برای انتخاب آن‌ها نیز در همین چارچوب مورد توجه قرار گرفت.

با این حال، در برابر این پیشنهاد، نگرانی‌هایی درباره افزایش پیچیدگی ساختار اداری و ایجاد نهادی موازی در کنار سازمان‌های موجود مطرح شد؛ موضوعی که ضرورت بررسی دقیق‌تر حدود اختیارات، مسئولیت‌ها و نحوه تعامل چنین نهادی با ساختار فعلی را نشان می‌دهد.

فرهنگ، شرایط اقتصادی و همسویی سیاست‌های دارویی

در بخش دیگری از گفت‌وگوها، انتقال تجربه یک کشور به کشوری دیگر بدون توجه به زمینه‌های فرهنگی، انتظارات مردم و تحولات تاریخی آن، ناکافی دانسته شد. همچنین تأکید شد که نظام سلامت نمی‌تواند از عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، از جمله فقر و تورم، جدا از سایر بخش‌های سیاست‌گذاری عمل کند؛ زیرا این عوامل بر الگوی مصرف دارو، تقاضای خدمات و میزان دسترسی مردم تأثیر می‌گذارند.

همسویی سیاست‌های دارویی با جهت‌گیری‌های کلان اقتصادی و حکمرانی نیز از محورهای مهم نشست بود. در این زمینه، نوسان در رویکردهای مربوط به قیمت‌گذاری، واردات و فهرست دارویی کشور، از جمله چالش‌هایی عنوان شد که می‌تواند برنامه‌ریزی شرکت‌های دارویی را دشوار کند. ثبات در سیاست‌های قیمت‌گذاری و فهرست دارویی، به‌ویژه برای شرکت‌هایی که سهم قابل‌توجهی از تولید دارو را برعهده دارند، اهمیت ویژه‌ای دارد.

ارزیابی موفقیت؛ فراتر از شاخص‌های سلامت

در بررسی تجربه کوبا، مطلوب‌بودن برخی شاخص‌های سلامت به‌عنوان یکی از ابعاد ارزیابی مطرح شد؛ با این حال، تأکید شد که سنجش عملکرد نظام سلامت نباید به این شاخص‌ها محدود بماند. رضایت اجتماعی، مدت انتظار برای دریافت خدمات و کیفیت زندگی نیز باید در ارزیابی‌ها لحاظ شوند. در همین راستا، پرسش‌هایی درباره روند تغییر این شاخص‌ها در پنج سال اخیر مطرح شد.

درباره ایران نیز به دستیابی به سطحی از دسترسی به دارو با هزینه سرانه دارویی پایین اشاره شد، اما این موضوع پرسش مهم دیگری را پیش روی سیاست‌گذاران قرار می‌دهد: منابع موجود تا چه اندازه کارآمد مصرف می‌شوند و چگونه می‌توان ضمن حفظ دسترسی، کیفیت و اثربخشی هزینه‌کرد را بهبود بخشید؟

اصلاحات اقتصادی کوبا و ضرورت آمادگی برای بحران

اصلاحات اقتصادی سال‌های اخیر کوبا، از جمله تغییر در سازوکارهای قیمت‌گذاری، افزایش اختیارات بنگاه‌ها، پذیرش فعالیت‌های بخش خصوصی و حرکت به سمت یارانه‌های هدفمند، از دیگر موضوعات مورد اشاره بود. با توجه به تأثیر احتمالی این تحولات بر بازار دارو و نظام سلامت کوبا، پیشنهاد شد بررسی دقیق‌تر اصلاحات و پیامدهای آن‌ها در نشستی مستقل دنبال شود.

همچنین، در بحث آمادگی نظام سلامت برای مواجهه با جنگ و بحران، بر ضرورت تعیین مسئولیت‌ها و سازوکارهای اجرایی تأکید شد. از جمله پرسش‌های مطرح‌شده این بود که آیا سازمان غذا و دارو باید شرکت‌ها را به تأمین ذخایر راهبردی ملزم کند یا می‌توان با مشارکت شبکه توزیع، داروخانه‌ها و صنعت داروسازی، سازوکار مؤثرتری برای تأمین پایدار دارو در شرایط بحرانی طراحی کرد.

جمع‌بندی؛ مأموریت مشترک در خدمت‌رسانی به مردم

در جمع‌بندی این جلسه، دو دیدگاه درباره جایگاه نظام سلامت مطرح شد: نخست، نظام سلامت به‌عنوان بخشی از ساختار سیاسی و حکمرانی کلان کشور و دوم، سلامت به‌عنوان تعهدی حاکمیتی که برای تضمین تداوم خدمات، به تولیت و سازوکارهای مستقل نیاز دارد.

با وجود تفاوت دیدگاه‌ها درباره الگوی مطلوب حکمرانی، بر ضرورت تمرکز همه بازیگران نظام سلامت بر مأموریت مشترک خود، یعنی ارائه خدمات مؤثر، افزایش دسترسی مردم و ارتقای رضایت اجتماعی، تأکید شد. همچنین، بررسی پیامدهای سیاست‌ها، ارزیابی مستمر عملکرد و توجه به کیفیت اجرا، به‌عنوان محورهایی اساسی برای بهره‌گیری از تجربه کشورهای دیگر و بهبود نظام سلامت ایران مورد توجه قرار گرفت.